Современные методы ухода за кожей больных псориазом

Псориаз является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической дерматологии из-за распространенности дерматоза, торпидности к проводимой терапии, увеличения частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания и социально-психологической дезадаптации пациентов.

Современные представления рассматривают заболевание как хроническое мультифакторное, иммуновоспалительное заболевание с разной степенью тяжести, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермиса, эритематозно-сквамозными высыпаниями, стадийным течением и нередко патологическими изменениями в различных органах и системах.

Псориаз может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте. Наряду с этим,  отмечается постоянный рост заболеваемости, особенно в детском и молодом возрасте, нарастает удельный вес тяжелых и резистентных случаев заболевания.

Как протекает псориаз

Псориаз характеризуется длительным хроническим течением с частыми рецидивами (обычно несколько раз в год). При этом различают следующие варианты:

1. Зимний тип псориаза - обострение зимой и осенью.
2. Летний тип псориаза - рецидивы возникают при активном воздействии солнечного излучения.
3. Неопределенный (смешанный)тип псориаза - наиболее тяжелый вариант, нет четкой связи между рецидивами и временем года, практически отсутствуют периоды ремиссии.

Оптимальная стратегия ведения больных псориазом учитывает как объективные критерии течения заболевания (течение, динамика изменения индексов PASI, и т.п.), так и субъективную сторону – влияние на качество жизни пациента (индекс DLQI – dermatological life quality index – дерматологический индекс качества жизни), и направлена на максимальное устранение кожных проявлений, а также предупреждение поражения суставов при псориатическом артрите.

Псориаз имеет мультифакторную этиологию. Генетические факторы и влияние окружающей среды действуют совместно в патогенезе заболевания. 

К основным триггерным факторам с различными уровнями доказательности причинно-следственной связи относят:

• физические травмы: хирургические вмешательства и инфекции (изоморфная реакция Кебнера)
• инфекционные и паразитарные заболевания, в том числе гнойно-воспалительного характера, а также длительное микробное носительство: хронические тонзиллит, фарингит, остеомиелит, ВИЧ (СПИД), вирусные гепатиты;
• психосоматические / соматопсихические факторы, хронический и острый стресс;
• метаболические нарушения: метаболический синдром, гипокальциемия, нарушения гормонального гомеостаза в перименопаузальный период;
• биохимические изменения циклических нуклеотидов: повышение уровня цГМФ, снижение уровня цАТМФ, повышение уровня арахноидиновой кислоты, ее метаболитов и т.п.;
• иммунологические изменения: Т-хелперы играют ведущую роль (кератиноциты секретируют интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-8, которые являются хемотаксичнимы, клетки Лангерганса продуцируют цитокины, стимулирующие митоз);
• лекарственные средства (антагонисты β-адренорецепторов, соли лития, хлорохин, интерфероны, антагонисты АПФ, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды), которые могут ухудшать течение псориаза или вызывать пустулезную форму заболевания;
• токсичные для здоровья вещества (алкоголь, никотин, детергенты) и нерациональное питание;
• особые местные факторы (отек голеней, венозный стаз).

Наблюдения последних лет показали роль гормональных нарушений репродуктивной системы у женщин в развитии и течении дерматоза, дебют или обострение процесса в период наиболее важных гормональных перестроек - пубертатный период, беременность, роды, аборты др. 

Многочисленные исследования подтвердили роль нейро-вегетативных нарушений в патогенезе псориаза. Эти изменения особенно проявляются у женщин в перименопаузе (ПМП), в которых возрастная инволюция яичников может обусловливать дебют псориаза (поздний тип псориаза) или ухудшать течение уже существующего заболевания.

Большое значение в возникновении и течении псориаза оказывают метаболические нарушения, которые могут быть одним из проявлений метаболического синдрома. Метаболический синдром в классическом варианте представляет собой сочетание артериальной гипертонии, абдоминального типа ожирения, дислипидемии (повышение концентрации триглицеридов, мелких частиц липопротеидов низкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности), нарушение толерантности к углеводам вследствие инсулинорезистентности.

Также известно о связи обострения дерматоза с хронической бактериальной инфекцией. Персистенция бактериальной флоры в организме может не только инициировать иммунное воспаление при псориазе, но и поддерживать его. Бактериальные токсины, ингибируя апоптоз клеток воспалительного инфильтрата, способствуют хронизации воспаления.

Антигенный стимул может поступать также в результате непосредственной колонизации бактериальной микрофлорой псориатических очагов. Суперантигены St.aureus могут увеличивать экспрессию альтернативных глюкокортикоидних рецепторов, которые не связываются с внешними кортикостероидами, что может приводить к резистентности и не успешности лечения. Также формирование биопленок на поверхности кожи приводит к окклюзии выводных протоков потовых и сальных желез, что тоже может способствовать возникновению зуда и воспаления.

Таким образом, псориаз имеет многофакторную природу и характеризуется сочетанием различных пусковых этиологических и патогенетических факторов.

Роль иммунной системы в возникновении псориаза кожи

Эпидермальные Т-лимфоциты проявляют ограниченный цитокиновый профиль и производят только противовоспалительные лимфокины: фактор некроза опухолей (γ -ИFN) и ИЛ-2. Противовоспалительные лимфокины ИЛ-4 и ИЛ-10, снижают синтез и локальные эффекты γ -ИFN Т-лимфоцитами, продуцируемых в очень незначительном количестве. 

Установлено, что половые гормоны и гонадотропины составляют единую систему регуляторов иммунной реактивности. ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) осуществляют стимулирующее действие на иммунную систему, способствуя продукции ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и потенцируя рост Т-клеток.

Роль гипоксии дермы в патогенезе псориаза

Выявлена ​​взаимосвязь между различными клиническими вариантами течения псориаза, интенсивностью и характером сосудистой реакции и, особенно, составом периваскулярных инфильтратов, что позволило сформулировать положение о первичности изменений сосудов, определяющих патологическое состояние дермы и, затем, следовательно - эпидермиса.

В патоморфозе дерматоза особое значение придают отеку и разветвлению коллагеновых волокон, разрыхлению и утолщению базальных мембран сосудов микроциркуляторного русла и дермо-эпидермального соединения, периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Доказано, что возникновению псориатических папул предшествуют изменения сосудов микроциркуляторного русла, которые определяются в биоптатах видимо здоровой кожи в прогрессирующей стадии заболевания. Научно установлено уменьшение количества функционирующих капилляров в псориатической папуле.

Роль гипоксии дермы в патогенезе псориаза подтверждают и другие исследования. Вместе с тем, есть данные о том, что в пораженной псориазом коже отмечено резкое повышение метаболической активности, накопление глюкозы и кислорода.

Псориаз существенно снижает качество жизни пациента и становится актуальной проблемой не только для дерматологов, но и для врачей различных клинических специальностей. Без лечения или ненадлежащего лечения заболевание нередко сопровождается вторичными микробными поражениями кожи и суперинфекцией, а также может стать  причиной поражения суставов, висцеральных органов. 

Системное влияние псориаза проявляется в увеличении заболеваемости сопутствующими заболеваниями, которые делятся на две группы:

• связанные с иммунным воспалением (псориатический артрит, болезнь Крона)
• связанные с метаболическими нарушениями (метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания).

Известно, что у пациентов с псориазом достоверно повышается риск тяжелых хронических заболеваний: диабета Ӏ и II типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой патологии, метаболического синдрома.

Этапность лечения псориаза должна включать следующие ступени:

• базисная терапия (медицинский уход за кожей)
• топическая терапия (лекарственные формы для наружного применения)
• фототерапия
• системная терапия.

Средства для ухода при псориазе в рамках базисной терапии

Основные препараты по уходу за кожей, рекомендованные пациентам с псориазом, включают увлажняющие кремы (эмульсии, лосьоны, бальзамы). Существует большое количество косметических средств, которые обладают увлажняющим и смягчающим действием, они могут отличаться содержанием липидов, их составом. Подбор оптимального средства для конкретного пациента производится врачом с учетом текущих потребностей и состояния кожи пациента.

Эмолиенты представляют базовый уход, помогающий увлажнять кожу, уменьшить сухость и дискомфорт и могут быть дополнены средствами специфического действия. В частности, часто при псориазе целесообразно назначение кератолитических средств, для устранения гиперкератоза. Это позволяет не только восстановить эластичность кожи, но и повысить эффективность дальнейшего лечения топическими средствами и особенно фототерапии, поскольку гиперкератоз будет выполнять роль УФ-защитного экрана.

С кератолитическими целями чаще всего применяются средства с салициловой кислотой 2-5%, препараты мочевины 10-30%, а также другие препараты, представленные в основном органическими кислотами (молочная, миндальная и т.п.). Следует иметь в виду, что кератолитики могут раздражать кожу; концентрированные средства не следует самостоятельно наносить на чувствительные участки, обширные поражения или лицо без рекомендации специалиста.

Для топической терапии псориаза используются препараты глюкокортикостероидов для местного внедрения, топические ингибиторы кальциневрина, также топические аналоги витамина Д3. 

Средства PSORIX для ухода за кожей при псориазе

На кафедре дерматовенерологии, алергологии, клинической и лабораторной иммунологии НУОЗ имени П. Л. Шупика было проведено клиническое наблюдение применения препаратов серии Псорикс производства ФитоБиоТехнологии на динамику течения псориаза и самочувствие пациентов при лечении разных форм псориаза. В качестве базисной линии терапии и косметологического ухода, согласно Протоколу оказания медицинской помощи больным с псориазом, применялась линейка из 4 средств: мыло PSORIX, лосьон, крем кератолитический и шампунь кератолитический.

Анализ состава показал, что активные компоненты серии Псорикс являются патогенетически обоснованными:

Изомерат сахарида. Органический компонент, способствующий увлажнению поверхности кожи. Создает благоприятную среду для функционирования нормального микобиоценоза кожи (пребиотическое действие) и регулирует процессы клеточного деления, что позволяет уменьшить проявления гиперкератоза.

Гидроксиэтил мочевина. Адаптированная мочевина, которая является компонентом натурального увлажняющего фактора. Обеспечивает эффективное увлажнение, тонизирует, освежает и улучшает сенсорику текстуру кожи, уменьшает утолщение и шелушения кожи.

Пробиотик lactobacillus ferment lysate. Способствует восстановлению здорового микробиома и себорегуляции кожи головы. Благодаря комплексу постбиотиков в своем составе, улучшает регуляцию клеточного метаболизма.

Экстракты ранника узловатого и березовой коры. Природные иммуномодуляторы уменьшают реактивность эпидермиса на внешние раздражители. Оказывают противовоспалительное действие, снижают гиперемию кожи, уменьшают зуд.

Экстракт грибов рейши. Благодаря природным полисахаридам способствует увеличению периода ремиссии, восстанавливают клеточный метаболизм и нормализуют процессы обновления кожи.

Экстракт гриба чага. Является природным антиоксидантом за счет высокого содержания полифенолов, улучшающих систему иммунитета кожи.

Экстракт грибов шиитаке. Содержит фенольные кислоты и лентинат, что препятствует размножению патогенной микрофлоры.

Как ухаживать за кожей при псориазе: данные клинических наблюдений 

Под наблюдением исследователей находилась группа больных в количестве 15 человек с вульгарным псориазом в возрасте от 18 до 35 лет, и 10 пациентов с поражением волосистой части головы и кожи в возрасте 18-45 лет. В качестве базисной терапии применяли препараты серии Псорикс в течение 4 недель по следующей рекомендуемой схеме.

1. Ежедневное мытье мылом PSORIX пораженных участков

Согласно рекомендаций производителя при наличии высыпаний на лице мыло PSORIX применяется дважды в день, при наличии высыпаний на других участках тела - один раз в день. Мыло можно использовать также в качестве геля для душа.

Мыло наносится в небольшом количестве на кожу и распределяется массирующими движениями. Средство нужно оставить на 1-2 минуты, а затем смыть. После умывания лучше использовать одноразовое бумажное полотенце или салфетку.

2. Использование лосьона PSORIX

После умывания нужно протереть кожу ватным диском, смоченным лосьоном PSORIX, по массажным линиям при наличии высыпаний на коже лица. Для обработки волосистой части (псориаз кожи головы) необходимо нанести небольшое количество лосьона на пораженный участок, не смывать. Продолжительность применения определяется в зависимости от клинической картины заболевания, но не менее 28 дней.

3. Нанесение кератолитического крема PSORIX

Крем кератолитический PSORIX наносится легкими движениями на пораженные участки кожи и распределяется массирующими движениями по поверхности кожи. В зимнее время рекомендуется наносить средство не менее чем за 15 мин до выхода на улицу. В период активной инсоляции - только в вечернее время. В случае наличия высыпаний на лице, нанесение макияжа рекомендуется не менее чем через 10 мин после нанесения крема. 

4. Шампунь кератолитический PSORIX

Шампунь кератолитический PSORIX применяли дважды в неделю, наносили на влажные волосы и кожу волосистой части головы, распределяли массирующими движениями. Экспозиция составляла 2-3 минуты. Процедуру повторяли дважды.

При применении препаратов серии Псорикс у всех испытуемых отмечалась положительная динамика:

• через 1 неделю - уменьшение воспалительных явлений, уменьшение шелушения;
• через 2 недели - значительное уменьшение клинических проявлений заболевания в виде уменьшения инфильтрации и шелушения;
• через 4 недели наблюдалось значительное уменьшение симптомов заболевания.

Результаты лечения приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Динамика симптоматики у пациентов при использовании серии Псорикс.

Результаты и обсуждение

В описанном клиническом наблюдении 25 пациентов с псориазом применяли средства серии PSORIX в течение четырёх недель. Авторы исследования сообщили о положительной динамике ряда кожных симптомов, включая зуд и шелушение, а также об отсутствии зарегистрированных нежелательных явлений за период наблюдения. Применение серии Псорикс у больных вульгарным псориазом с поражением волосистой части головы показало противовоспалительное действие, уменьшение клинических проявлений заболевания, в частности, снижение скорости распространения патологического процесса на коже, способствовало более быстрому регрессу клинических проявлений заболевания, значительно улучшая качество жизни пациентов. Положительная динамика прослеживалась с 2-й недели от начала применения серии у всех испытуемых, значительное улучшение наблюдалось через 4 недели после начала применения препаратов.

Выводы

Согласно исследованию препараты Псорикс оказывают противовоспалительное и пробиотическое действие, уменьшают клинические проявления заболевания и распространение процесса, способствуют снижению риска рецидивов, значительно улучшая качество жизни пациентов. Таким образом, авторы исследования считают, что серию Псорикс можно рекомендовать в качестве базового ухода за кожей у пациентов с разными клиническими формами псориаза. Приведённые результаты следует рассматривать как предварительные наблюдения, а средства серии PSORIX — оценивать прежде всего в контексте ухода за кожей, не заменяющего назначенное врачом лечение псориаза. 

Научные источники:

1. Калюжная Л.Д., Горбенко А.В. Агонисты каннабиноидных рецепторов в дерматологии — новая технология коррекции зуда и воспаления в коже // Вестн. журн. дерматол.,венерол., косметол.- 2011.- № 4 (43) - С. 17-27.
2. Смирнов О.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях// Consilium Medicum. – 2005, том 7, №2. – С.75-82.
3. Bagel J. LCD plus NB-UVB reduce time to improvement of psoriasis vs. NB-UVB alone. J Drugs Dermatol. 2009; 8: 351-7.
4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie и Venerologie. 5. Edition. Springer, Berlin, 2005.
5. Carroll CL, Clarke J, Camacho F, Balkrishnan R, Feldman SR. Topical tacrolimus ointment kombined with 6% salicylic acid gel for plaque psoriasis treatment. Арх Dermatol. 2005; 141: 43-6.
6. Chandran, V., Schentag, C. T. & Gladman, D. D. Reappraisal of effectiveness of methotrexate in psoriatic artritis: results from longitudinal observational cohort. J. Rheumatol. 2008: 35; 469-471.